WNIOSEK PRZYJĘCIE DO KLASY I KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY PODSTAWOWEJ im. JANA Z LUDZISKA W LUDZISKU
Załącznik nr 2 do Regulaminu postępowania rekrutacyjnego
do klasy I Szkoły Podstawowej im. Jana z Ludziska w Ludzisku
PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ !
Zgłoszenie wypełniają rodzice/opiekunowie prawni dziecka.
Pieczęć szkoły
WNIOSEK PRZYJĘCIE DO KLASY I KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO
POZA OBWODEM SZKOŁY PODSTAWOWEJ im. JANA Z LUDZISKA W LUDZISKU
I.DANE OSOBOWE KANDYDATA:
1 Imię i nazwisko……………………………………………………………………….
2.Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………..
3Adres zamieszkania ……………………………………………………………………..
4. PESEL
5.Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, w przypadku braku numeru PESEL ….................................................................................................................
II DANE OSOBOWE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW*
|
MATKA/OPIEKUN PRAWNY* |
OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY* |
|
Imię i nazwisko matki/prawnego opiekunki*
|
Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna* |
|
Adres zamieszkania
|
Adres zamieszkania |
|
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) |
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
|
|
Telefon kontaktowy
|
Telefon kontaktowy |
|
Adres poczty elektronicznej
|
Adres poczty elektronicznej |
III.WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH SZKÓŁ
( w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych)
|
kolejność szkół |
nazwa i adres szkoły |
|
szkoła pierwszego wyboru |
|
|
szkoła drugiego wyboru |
|
|
szkoła trzeciego wyboru |
IV.OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW REKRUTACJI
Oświadczamy, że:
|
Lp. |
Kryterium |
Spełnianie kryterium |
|
|
Tak |
Nie |
||
|
1 |
kandydat spełniał obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego w szkole |
||
|
2 |
w szkole obowiązek szkolny spełniało lub spełnia rodzeństwo kandydata |
||
|
3 |
w obwodzie szkoły pracuje przynajmniej jeden rodzic kandydata |
|
|
|
4 |
kandydat ma zapewniony dowóz do szkoły bez konsekwencji organizacyjnych oraz finansowych dla organu |
||
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
Jestem świadomy, że przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach , w terminie przez niego wyznaczonym.
…................................................................................... …………………….…..........................................................
miejscowość data
………………………............................................. …………………..……..………………………………………......
czytelny podpis obojga rodziców/opiekunów prawnych