ZGŁOSZENIE DO KLASY I DZIECKA ZAMIESZKAŁEGO W OBWODZIE SZKOŁY PODSTAWOWEJ im. JANA Z LUDZISKA W LUDZISKU
do klasy I Szkoły Podstawowej im. Jana z Ludziska w Ludzisku
PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ !
Zgłoszenie wypełniają rodzice/opiekunowie prawni dziecka.
Pieczęć szkoły
ZGŁOSZENIE DO KLASY I DZIECKA ZAMIESZKAŁEGO W OBWODZIE
SZKOŁY PODSTAWOWEJ im. JANA Z LUDZISKA W LUDZISKU
I.DANE OSOBOWE KANDYDATA:
1 Imię i nazwisko……………………………………………………………………….
2.Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………..
3Adres zamieszkania ……………………………………………………………………..
4. PESEL
5.Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, w przypadku braku numeru PESEL ….................................................................................................................
II DANE OSOBOWE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW*
|
MATKA/OPIEKUN PRAWNY* |
OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY* |
|
Imię i nazwisko matki/prawnego opiekunki*
|
Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna* |
|
Adres zamieszkania
|
Adres zamieszkania |
|
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) |
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
|
|
Telefon kontaktowy
|
Telefon kontaktowy |
|
Adres poczty elektronicznej
|
Adres poczty elektronicznej |
Jednocześnie oświadczam, że dziecko w roku szkolnym 2014/2015 odbyło obowiązkowe przygotowanie przedszkolne w oddziale przedszkolnym/przedszkolu (niepotrzebne skreślić) ……………………………………………………………………………...................................
(nazwa i adres placówki)
…................................................................................... …..........................................................
miejscowość data
……………………….................................................. …………………..……..………………………………………......
czytelny podpis obojga rodziców/opiekunów prawnych