Załącznik nr 1 do Regulaminu postępowania rekrutacyjnego do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej im. Jana z Ludziskaw Ludzisku na rok 2015/2016
Pieczęć szkoły
PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ !
Deklarację wypełniają rodzice/opiekunowie prawni dziecka.
Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego
w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej im. Jana z Ludziska.
w Ludzisku w roku szkolnym 2015/2016
Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna ……………………………….
….........................................................w oddziale przedszkolnym zorganizowanym
w Szkole Podstawowej im. Jana z Ludziska w Ludzisku w roku szkolnym 2015/2016.
I.DANE OSOBOWE DZIECKA:
1 Imię i nazwisko……………………………………………………………………….
2.Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………..
3Adres zamieszkania ……………………………………………………………………..
4. PESEL
5.Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, w przypadku braku numeru PESEL ….................................................................................................................
II DANE OSOBOWE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW*
|
MATKA/OPIEKUN PRAWNY* |
OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY* |
|
Imię i nazwisko matki/prawnego opiekunki*
|
Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna* |
|
Adres zamieszkania
|
Adres zamieszkania |
|
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) |
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
|
|
Telefon kontaktowy
|
Telefon kontaktowy |
|
Adres poczty elektronicznej
|
Adres poczty elektronicznej |
…................................................................................... …..........................................................
miejscowość data
………………………............................................. …………………..……..……………………………………….....
czytelny podpis obojga rodziców/opiekunów prawnych