| | | AAA
Szkoła Podstawowa im. Jana z Ludziska
w Ludzisku

Komunikaty

12 marca 2015 11:25 | Komunikaty

Załącznik nr 1 do Regulaminu postępowania rekrutacyjnego do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej im. Jana z Ludziskaw Ludzisku na rok 2015/2016

Pieczęć szkoły    

                                 PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ !
Deklarację wypełniają rodzice/opiekunowie prawni dziecka.

 

 Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego
w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej im. Jana z Ludziska.
w Ludzisku w roku szkolnym 2015/2016

 

Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna ……………………………….

….........................................................w oddziale przedszkolnym zorganizowanym

w Szkole Podstawowej im. Jana z Ludziska w Ludzisku w roku szkolnym 2015/2016.

 

I.DANE OSOBOWE DZIECKA:

1 Imię i nazwisko……………………………………………………………………….

2.Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………..

3Adres zamieszkania ……………………………………………………………………..

4. PESEL

                     

 

5.Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, w przypadku braku numeru PESEL ….................................................................................................................

II DANE OSOBOWE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW*

MATKA/OPIEKUN PRAWNY*

OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY*

Imię i nazwisko matki/prawnego opiekunki*

 

Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna*

Adres zamieszkania

 

 

Adres zamieszkania

Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

 

Telefon kontaktowy

 

Telefon kontaktowy

Adres poczty elektronicznej

 

Adres poczty elektronicznej

................................................................................... …..........................................................
miejscowość                                                                                       data

………………………............................................. …………………..……..……………………………………….....
                              
czytelny podpis obojga rodziców/opiekunów prawnych

Przeczytano: 432 razy. Wydrukuj|Poleć znajomemu|Do góry