| | | AAA
Szkoła Podstawowa im. Jana z Ludziska
w Ludzisku

Komunikaty

27 lutego 2015 13:43 | Komunikaty

WNIOSEK PRZYJĘCIE DO KLASY I KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY PODSTAWOWEJ im. JANA Z LUDZISKA W LUDZISKU

Załącznik nr 2 do Regulaminu postępowania rekrutacyjnego
do klasy I Szkoły Podstawowej im. Jana z Ludziska w Ludzisku

 

PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ !
Zgłoszenie wypełniają rodzice/opiekunowie prawni dziecka.

Pieczęć szkoły

 

WNIOSEK PRZYJĘCIE DO KLASY I KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO

POZA OBWODEM SZKOŁY PODSTAWOWEJ im. JANA Z LUDZISKA W LUDZISKU

I.DANE OSOBOWE KANDYDATA:

1 Imię i nazwisko……………………………………………………………………….

2.Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………..

3Adres zamieszkania ……………………………………………………………………..

4. PESEL

                     

5.Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, w przypadku braku numeru PESEL ….................................................................................................................

II DANE OSOBOWE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW*

MATKA/OPIEKUN PRAWNY*

OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY*

Imię i nazwisko matki/prawnego opiekunki*

 

Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna*

Adres zamieszkania

 

 

Adres zamieszkania

Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

 

Telefon kontaktowy

 

Telefon kontaktowy

Adres poczty elektronicznej

 

Adres poczty elektronicznej


III.WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH SZKÓŁ
( w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych)

kolejność szkół

nazwa i adres szkoły

szkoła pierwszego wyboru

 

szkoła drugiego wyboru

 

szkoła trzeciego wyboru

 

 

IV.OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW REKRUTACJI
Oświadczamy, że:

Lp.

Kryterium

Spełnianie kryterium

Tak

Nie

1

kandydat spełniał obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego w szkole

   

2

w szkole obowiązek szkolny spełniało lub spełnia rodzeństwo kandydata

   

3

w obwodzie szkoły pracuje przynajmniej jeden rodzic kandydata

 

 

4

kandydat ma zapewniony dowóz do szkoły bez konsekwencji organizacyjnych oraz finansowych dla organu

   

 

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
Jestem świadomy, że przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach , w terminie przez niego wyznaczonym.

...................................................................................        …………………….…..........................................................
miejscowość                                                                                            data

………………………............................................. …………………..……..………………………………………......

czytelny podpis obojga rodziców/opiekunów prawnych

Przeczytano: 548 razy. Wydrukuj|Do góry